ULTRASONOGRAFIA PŁUC U PACJENTÓW Z COVID-19 – praktyczny przewodnik dla lekarzy

Najnowsze doniesienia wskazują na dużą przydatność USG płuc u pacjentów z COVID-19. Ze względu na łatwy dostęp do aparatów ultrasonograficznych, możliwość wykonania badania przy łóżku chorego oraz zwiększającą się liczbę nowych zakażeń w Polsce, warto zapoznać się z obrazami USG towarzyszącymi temu zakażeniu.

W tym dokumencie zostaną opisane najczęstsze zmiany ultrasonograficzne z jakimi spotkali się lekarze zajmujący się pacjentami z COVID-19, którzy podzielili się swoimi doświadczeniami [1,2]. Opisy zostaną wzbogacone o szeroki zestaw zdjęć i filmów z zasobów własnych, aby ułatwić Państwu rozpoznawanie prawidłowego obrazu płuc, podstawowych artefaktów oraz patologii płucnych.

Najczęściej opisywane zmiany w USG płuc u chorych z COVID-19 dotyczyły linii opłucnej, występowania artefaktów linii B oraz konsolidacji.

---

Dokument składa się  5 części:

1. Prawidłowy obraz płuc
2. Linia opłucnej
3. Artefakty linii B
4. Konsolidacje
5. Bronchogram powietrzny

Prawidłowy obraz płuc w USG

Najważniejsze w badaniu USG płuc jest uwidocznienie i umiejętność interpretacji prawidłowego obrazu płuc, gdyż każdy inny obraz może wskazywać na obecność patologii.

Uwagi praktyczne:

— Badaniu podlega cała dostępna powierzchnia klatki piersiowej.

U pacjentów krytycznie chorych, poddanych wentylacji mechanicznej płuc, badanie klatki piersiowej często bywa ograniczone jedynie do dostępu przedniego i bocznego. U pacjentów w pozycji leżącej na brzuchu (ang. prone position) możliwe jest badanie tylnej i bocznej powierzchni klatki piersiowej. Najwięcej zmian zlokalizowanych jest w obszarach widocznych z dostępu tylnego, a następnie bocznego.  

— Badanie rozpoczynamy używając głowicę CONVEX. Głowica liniowa może służyć do dokładnej oceny linii opłucnej oraz konsolidacji.

–Głowicę przykładamy do klatki piersiowej podłużnie (prostopadle do linii żeber) tak, aby uwidocznić dwa sąsiadujące żebra oraz linię opłucnej między nimi (ang. bat sign – objaw nietoperza). 

---

Prawidłowy obraz USG płuc – głowica convex:

Linia opłucnej to cienka hiperechogeniczna (biała) linia widoczna pomiędzy dwoma żebrami – w jej skład wchodzi opłucna ścienna i opłucna płucna. Dzięki ruchomości blaszek opłucnowych, w warunkach prawidłowych, widoczny jest objaw ślizgania (ang. lung sliding). Uwidocznienie objawu ślizgania pozwala na wykluczenie odmy opłucnowej w miejscu przyłożenia głowicy.

Artefakty linii A są to artefakty rewerberacji powstające w wyniku odbicia fal ultradźwiękowych od opłucnej. Ukazują się one jako poziome hiperechogeniczne (białe) linie poniżej linii opłucnej i powtarzają się w równych odległościach. Świadczą one o prawidłowym upowietrznieniu płuc.

Prawidłowy obraz USG płuc (głowica convex) – widoczny objaw ślizgania opłucnej:

*U pacjentów poddanych wentylacji mechanicznej płuc, u których zastosowano wentylację niskimi objętościami (4-8 ml/kg przewidywanej masy ciała) może być trudno uwidocznić objaw ślizgania. Pomocne może okazać się obrazowanie w opcji M-mode i uwidocznienie objawu brzegu morskiego (ang. sea shore sign), który wskazuje na prawidłową ruchomość oddechową płuc oraz pozwala wykluczyć odmę opłucnową.

Prawidłowy obraz USG płuc w opcji M-mode (głowica liniowa) – widoczny objaw brzegu morskiego:

---

Linia opłucnej

Nieprawidłowości związane z linią opłucnej były obserwowane u większości zarażonych pacjentów [1]. Są to zmiany odcinkowe, najczęściej zlokalizowane w dolnych i tylnych partiach płuc, dotyczyły grubości i ciągłości linii opłucnej. Prawidłowa linia opłucnej jest cienka o grubości ok. 1mm z zachowaną ciągłością.

Wg Huang u większości pacjentów z COVID-19 linia opłucnej miała grubość 1-2mm (pomiar przy użyciu głowicy liniowej). 

Prawidłowy obraz linii opłucnej, głowica liniowa.
Linia opłucnej o prawidłowej grubości i zachowanej ciągłości:

Typowe zmiany u pacjentów z COVID-19:

• Pogrubienie linii opłucnej
• Nieregularna linia opłucnej
• Ubytek w ciągłości linii opłucnej

---

Artefakty linii B

Są to najczęściej występujące zmiany w obrazie USG u pacjentów z COVID-19 i prawdopodobnie to one pojawiają się najwcześniej, lecz nie są patognomoniczne dla tego zakażenia!

Artefakty linii B to pionowe, hiperechogeniczne (białe) linie. Powstają na linii opłucnej i biegną do końca ekranu niezależnie od ustawień głębokości – jest to bardzo ważne przy różnicowaniu linii B z liniami I i Z.

Linie I i Z to również pionowe artefakty (o niepotwierdzonym klinicznie znaczeniu), podobne do linii B, lecz ich długość to ok. 2-6 cm. Linie B  mogą penetrować nawet do kilkunastu centymetrów.

U zdrowych osób, w jednej przestrzeni międzyżebrowej, może pojawić się jedna, a nawet dwie linie B, lecz uwidocznienie trzech i więcej linii B w jednej przestrzeni świadczy już o patologii.

Autorzy prac dotyczących USG płuc w COVID-19 opisują artefakty linii B pojęciami takimi jak focal, multifocal, confluent, discrete [2] oraz diffused B lines (white lung sign), fused B lines (waterfall sign), fixed, thick [1]. To oznacza, że linie B mogą występować tylko w jednej zajętej procesem chorobowym lokalizacji lub mogą być „rozsiane”, czyli widoczne w różnych miejscach obu płuc.

Jeżeli chodzi o „gęstość” linii B to mogą występować pojedynczo lub kilka w jednym przyłożeniu głowicy. Wraz z pojawianiem się większej liczby linii  B dochodzi do ich „zlewania się”  – widoczny jest obraz „białego płuca”. Nie jest wtedy możliwe odróżnienie pojedynczych linii B oraz nie są widoczne artefakty linii A.

Obraz „białego płuca” jest odpowiednikiem obrazu „mlecznej szyby” w badaniu tomografii komputerowej.

Liczne artefakty linii B:

Zespół śródmiąższowy, widoczny „waterfall sign”:

Obraz „białego płuca”:

Liczba artefaktów linii B koreluje z nasileniem procesu chorobowego – im jest ich więcej tym cięższy jest stan pacjenta. Dzięki temu możliwe jest monitorowanie zaawansowania choroby i skuteczności zastosowanego leczenia. Wraz ze zmniejszaniem się liczby artefaktów linii B w danym obszarze płuc, następuje poprawa kliniczna pacjentów aż do ich zaniku i ponownego pojawienia się artefaktów linii A – czyli prawidłowego obrazu ultrasonograficznego płuc.

Na początku zakażenia występuje kilka artefaktów linii B i wraz z rozwojem choroby ich liczba się zwiększa. Podczas zdrowienia liczba artefaktów linii B się zmniejsza aż do ich całkowitego zaniku [2].

Peng Q. Intensive Care Med (2020)

---

Konsolidacje

U większości pacjentów z COVID-19 widoczne były konsolidacje, czyli obszary płuc o obniżonej echogeniczności, najczęściej bezpowietrzne.

• 

• 

• 

Rodzaje konsolidacji

Subpleural, small consolidations – małe, podopłucnowe zmiany ogniskowe, najczęściej kilkumilimetrowe[2]:

Non-translobar consolidation – większa konsolidacja (nawet do kilku centymetrów), okrągła lub o nieregularnym kształcie, lecz nieobejmująca całego płata:

Translobar consolidation – duża konsolidacja obejmująca cały płat płuca:

---

Bronchogram powietrzny

Autorzy zwracają również uwagę na rzadziej występujące cechy tj. bronchogram powietrzny oraz unaczynienie konsolidacji [1].

Bronchogram powietrzny w obrębie konsolidacji to obecność pęcherzyków powietrza w oskrzelach, oskrzelikach lub drobnych drogach oddechowych. Pęcherzyki powietrza widoczne są jako drobne hiperechogenne odbicia.

Bronchogram powietrzny może być statyczny lub dynamiczny. Dynamiczny jest wtedy, gdy widzimy ruchomość pęcherzyków wraz z ruchem oddechowym pacjenta. Statyczny charakteryzuje się obecnością powietrza, lecz brak jest jego ruchomości. Spowodowane jest to najczęściej przeszkodą zamykającą światło dróg oddechowych.

Przykładowy bronchogam powietrzny dynamiczny w obrębie konsolidacji. Widoczne hiperechogenne odbicia od pęcherzyków powietrza – pojawiają się podczas wdechu, a zanikają na wydechu:

Przykładowy bronchogram powietrzny statyczny. Widoczne hiperechogenne (białe „punkty”) odbicia od pęcherzyków powietrza w obrębie konsolidacji:

Unaczynienie konsolidacji

Huang i wsp. w swojej pracy wspominają o możliwości oceny przepływu w obrębie konsolidacji za pomocą opcji color doppler. Podkreślają, że przepływ w konsolidacjach związanych z COVID-19 był słabo widoczny w porównaniu do wzmożonego przepływu w typowych zmianach zapalnych, niezależnie od jakości użytego aparatu USG [1]. Należy jednak pamiętać, że uwidocznienie przepływu w obrębie małych konsolidacji może być trudne techniczne m.in. ze względu na ruchomość oddechową płuc, dobranie odpowiednich ustawień aparatu oraz jest bardzo zależne od doświadczenia osoby wykonującej badanie.

Kilka przykładów konsolidacji wraz z widocznym unaczynieniem:

Przykład przebiegu choroby

BUM..!

COVID-19 nie wybiera.. z uwagi dodatni wynik wymazu a braku termometru, pulsoksymetru jako domową diagnostykę ograniczam do oceny ultrasonograficznej 😉

Dzień 1
(zmiany zlokalizowane w lewej linii środkowopachowej)#COVID #POCUS #lung #ultrasound pic.twitter.com/WMADM2EezB

— USGwZRM (@usgzrm) October 29, 2020

COVID-19 nie wybiera..

Dzień 2

Jest już zamówiony pulsoksymetr i termometr…;)
Objawy podobne jak poprzednio: bóle głowy, ból gardła, nieznaczny kaszel. Wieczorem pojawiająca się temperatura.
Brak nowych lokalizacji w badaniu usg.#COVID19 #POCUS #lung #ultrasound pic.twitter.com/O74SBLUO5i

— USGwZRM (@usgzrm) October 29, 2020

COVID-19 nie wybiera..

Dzień 3

W dniu dzisiejszym od 6 rano pojawił się bardziej stały charakter kaszlu, temperatura, bóle głowy.
W badaniu USG zmiany [poza lewą linią pachową środkową (IV-VI pmż)] widoczne są również w tylno pachowej i pod łopatkowej.
Linia pachowa środkowa: pic.twitter.com/81aLVH4oLj

— USGwZRM (@usgzrm) October 30, 2020

Nowa lokalizacja: linia przednia pachowa (V-VII pmż) pic.twitter.com/7FX01jxKwX

— USGwZRM (@usgzrm) October 31, 2020

„Wszystkim lekarzom, a w szczególności tym którzy na co dzień będą zajmować się pacjentami z COVID-19”.

*USG płuc nie jest metodą służącą do potwierdzenia/ wykluczenia zakażenia wirusem SARS-COV-2.

*Wszystkie zdjęcia oraz filmy użyte w tym dokumencie pochodzą ze zbiorów własnych Krystiana Sporysza.

Autor: Krystian Sporysz @krystian4521

Piśmiennictwo:

1. Yi Huang,  Sihan Wang, Yue Liu et al. A preliminary study on the ultrasonic manifestations of peripulmonary lesions of non-critical novel coronavirus pneumonia (COVID-19) , 26 February 2020, PREPRINT (Version 1) available at Research Square [+https://doi.org/10.21203/rs.2.24369/v1+]

2. Peng, Q., Wang, X. & Zhang, L. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019–2020 epidemic. Intensive Care Med (2020).