ULTRASONOGRAFIA PŁUC U PACJENTÓW Z COVID-19 – praktyczny przewodnik dla lekarzy

Praktyczny przewodnik, w którym od podstaw opisano prawidłowy obraz płuc oraz charakterystyczne zmiany mogące pojawić się w USG u pacjentów z COVID-19. Krótkie opisy zostały wzbogacone o liczne zdjęcia oraz filmy.

27 Komentarzy
źródło: https://www.aic.cuhk.edu.hk/covid19/

Najnowsze doniesienia wskazują na dużą przydatność USG płuc u pacjentów z COVID-19. Ze względu na łatwy dostęp do aparatów ultrasonograficznych, możliwość wykonania badania przy łóżku chorego oraz zwiększającą się liczbę nowych zakażeń w Polsce, warto zapoznać się z obrazami USG towarzyszącymi temu zakażeniu.

W tym dokumencie zostaną opisane najczęstsze zmiany ultrasonograficzne z jakimi spotkali się lekarze zajmujący się pacjentami z COVID-19, którzy podzielili się swoimi doświadczeniami [1,2]. Opisy zostaną wzbogacone o szeroki zestaw zdjęć i filmów z zasobów własnych, aby ułatwić Państwu rozpoznawanie prawidłowego obrazu płuc, podstawowych artefaktów oraz patologii płucnych.

Najczęściej opisywane zmiany w USG płuc u chorych z COVID-19 dotyczyły linii opłucnej, występowania artefaktów linii B oraz konsolidacji.


Dokument składa się  5 części:

  1. Prawidłowy obraz płuc
  2. Linia opłucnej
  3. Artefakty linii B
  4. Konsolidacje
  5. Bronchogram powietrzny

Prawidłowy obraz płuc w USG

Najważniejsze w badaniu USG płuc jest uwidocznienie i umiejętność interpretacji prawidłowego obrazu płuc, gdyż każdy inny obraz może wskazywać na obecność patologii.

Uwagi praktyczne:

— Badaniu podlega cała dostępna powierzchnia klatki piersiowej.

U pacjentów krytycznie chorych, poddanych wentylacji mechanicznej płuc, badanie klatki piersiowej często bywa ograniczone jedynie do dostępu przedniego i bocznego. U pacjentów w pozycji leżącej na brzuchu (ang. prone position) możliwe jest badanie tylnej i bocznej powierzchni klatki piersiowej. Najwięcej zmian zlokalizowanych jest w obszarach widocznych z dostępu tylnego, a następnie bocznego.  

— Badanie rozpoczynamy używając głowicę CONVEX. Głowica liniowa może służyć do dokładnej oceny linii opłucnej oraz konsolidacji.

–Głowicę przykładamy do klatki piersiowej podłużnie (prostopadle do linii żeber) tak, aby uwidocznić dwa sąsiadujące żebra oraz linię opłucnej między nimi (ang. bat sign – objaw nietoperza). 


Prawidłowy obraz USG płuc – głowica convex:

Linia opłucnej to cienka hiperechogeniczna (biała) linia widoczna pomiędzy dwoma żebrami – w jej skład wchodzi opłucna ścienna i opłucna płucna. Dzięki ruchomości blaszek opłucnowych, w warunkach prawidłowych, widoczny jest objaw ślizgania (ang. lung sliding). Uwidocznienie objawu ślizgania pozwala na wykluczenie odmy opłucnowej w miejscu przyłożenia głowicy.

Artefakty linii A są to artefakty rewerberacji powstające w wyniku odbicia fal ultradźwiękowych od opłucnej. Ukazują się one jako poziome hiperechogeniczne (białe) linie poniżej linii opłucnej i powtarzają się w równych odległościach. Świadczą one o prawidłowym upowietrznieniu płuc.

Prawidłowy obraz USG płuc (głowica convex) – widoczny objaw ślizgania opłucnej:

Prawidłowy obraz USG płuc

*U pacjentów poddanych wentylacji mechanicznej płuc, u których zastosowano wentylację niskimi objętościami (4-8 ml/kg przewidywanej masy ciała) może być trudno uwidocznić objaw ślizgania. Pomocne może okazać się obrazowanie w opcji M-mode i uwidocznienie objawu brzegu morskiego (ang. sea shore sign), który wskazuje na prawidłową ruchomość oddechową płuc oraz pozwala wykluczyć odmę opłucnową.

Prawidłowy obraz USG płuc w opcji M-mode (głowica liniowa) – widoczny objaw brzegu morskiego:

Prawidłowy obraz USG płuc, M-mode

Linia opłucnej

Nieprawidłowości związane z linią opłucnej były obserwowane u większości zarażonych pacjentów [1]. Są to zmiany odcinkowe, najczęściej zlokalizowane w dolnych i tylnych partiach płuc, dotyczyły grubości i ciągłości linii opłucnej. Prawidłowa linia opłucnej jest cienka o grubości ok. 1mm z zachowaną ciągłością.

Wg Huang u większości pacjentów z COVID-19 linia opłucnej miała grubość 1-2mm (pomiar przy użyciu głowicy liniowej). 

Prawidłowy obraz linii opłucnej, głowica liniowa.
Linia opłucnej o prawidłowej grubości i zachowanej ciągłości:

Prawidłowy obraz linii opłucnej

Typowe zmiany u pacjentów z COVID-19:

  • Pogrubienie linii opłucnej
  • Nieregularna linia opłucnej
  • Ubytek w ciągłości linii opłucnej

A) 1. Prawidłowej grubości linia opłucnej, 2. Odcinkowe pogrubienie linii opłucnej, 3. Konsolidacja
B) 1. Odcinkowe pogrubienie linii opłucnej, 2. Konsolidacja
C- Brak zachowanej ciągłości linii opłucnej. Dwa ubytki w linii opłucnej (strzałki) wywołane obecnością drobnych konsolidacji.
Ubytki w linii opłucnej wywołane obecnością konsolidacji

Artefakty linii B

Są to najczęściej występujące zmiany w obrazie USG u pacjentów z COVID-19 i prawdopodobnie to one pojawiają się najwcześniej, lecz nie są patognomoniczne dla tego zakażenia!

Artefakty linii B to pionowe, hiperechogeniczne (białe) linie. Powstają na linii opłucnej i biegną do końca ekranu niezależnie od ustawień głębokości – jest to bardzo ważne przy różnicowaniu linii B z liniami I i Z.

Linie I i Z to również pionowe artefakty (o niepotwierdzonym klinicznie znaczeniu), podobne do linii B, lecz ich długość to ok. 2-6 cm. Linie B  mogą penetrować nawet do kilkunastu centymetrów.

Artefakty linii B (strzałki).
Artefakty linii B

U zdrowych osób, w jednej przestrzeni międzyżebrowej, może pojawić się jedna, a nawet dwie linie B, lecz uwidocznienie trzech i więcej linii B w jednej przestrzeni świadczy już o patologii.

Autorzy prac dotyczących USG płuc w COVID-19 opisują artefakty linii B pojęciami takimi jak focal, multifocal, confluent, discrete [2] oraz diffused B lines (white lung sign), fused B lines (waterfall sign), fixed, thick [1]. To oznacza, że linie B mogą występować tylko w jednej zajętej procesem chorobowym lokalizacji lub mogą być „rozsiane”, czyli widoczne w różnych miejscach obu płuc.

Jeżeli chodzi o „gęstość” linii B to mogą występować pojedynczo lub kilka w jednym przyłożeniu głowicy. Wraz z pojawianiem się większej liczby linii  B dochodzi do ich „zlewania się”  – widoczny jest obraz „białego płuca”. Nie jest wtedy możliwe odróżnienie pojedynczych linii B oraz nie są widoczne artefakty linii A.

Obraz „białego płuca” jest odpowiednikiem obrazu „mlecznej szyby” w badaniu tomografii komputerowej.

Liczne artefakty linii B:

Linie B

Zespół śródmiąższowy, widoczny „waterfall sign”:

Waterfall sign

Obraz „białego płuca”:

Obraz białego płuca

Liczba artefaktów linii B koreluje z nasileniem procesu chorobowego – im jest ich więcej tym cięższy jest stan pacjenta. Dzięki temu możliwe jest monitorowanie zaawansowania choroby i skuteczności zastosowanego leczenia. Wraz ze zmniejszaniem się liczby artefaktów linii B w danym obszarze płuc, następuje poprawa kliniczna pacjentów aż do ich zaniku i ponownego pojawienia się artefaktów linii A – czyli prawidłowego obrazu ultrasonograficznego płuc.

Na początku zakażenia występuje kilka artefaktów linii B i wraz z rozwojem choroby ich liczba się zwiększa. Podczas zdrowienia liczba artefaktów linii B się zmniejsza aż do ich całkowitego zaniku [2].

Peng Q. Intensive Care Med (2020)

Konsolidacje

U większości pacjentów z COVID-19 widoczne były konsolidacje, czyli obszary płuc o obniżonej echogeniczności, najczęściej bezpowietrzne.

Rodzaje konsolidacji

Subpleural, small consolidations – małe, podopłucnowe zmiany ogniskowe, najczęściej kilkumilimetrowe[2]:
Subpleural, small consolidations
Subpleural, small consolidations
Subpleural, small consolidations
Non-translobar consolidation – większa konsolidacja (nawet do kilku centymetrów), okrągła lub o nieregularnym kształcie, lecz nieobejmująca całego płata:
Non-translobar consolidation
Non-translobar consolidation
Non-translobar consolidation
Translobar consolidation – duża konsolidacja obejmująca cały płat płuca:
Niedodma płata dolnego płuca prawego (czerwona strzałka) oraz wątroba (niebieska strzałka).
Niedodma płata dolnego płuca prawego (czerwona strzałka) oraz wątroba (niebieska strzałka).

Bronchogram powietrzny

Autorzy zwracają również uwagę na rzadziej występujące cechy tj. bronchogram powietrzny oraz unaczynienie konsolidacji [1].

Bronchogram powietrzny w obrębie konsolidacji to obecność pęcherzyków powietrza w oskrzelach, oskrzelikach lub drobnych drogach oddechowych. Pęcherzyki powietrza widoczne są jako drobne hiperechogenne odbicia.

Bronchogram powietrzny może być statyczny lub dynamiczny. Dynamiczny jest wtedy, gdy widzimy ruchomość pęcherzyków wraz z ruchem oddechowym pacjenta. Statyczny charakteryzuje się obecnością powietrza, lecz brak jest jego ruchomości. Spowodowane jest to najczęściej przeszkodą zamykającą światło dróg oddechowych.

Przykładowy bronchogam powietrzny dynamiczny w obrębie konsolidacji. Widoczne hiperechogenne odbicia od pęcherzyków powietrza – pojawiają się podczas wdechu, a zanikają na wydechu:

Bronchogam powietrzny dynamiczny

Przykładowy bronchogram powietrzny statyczny. Widoczne hiperechogenne (białe „punkty”) odbicia od pęcherzyków powietrza w obrębie konsolidacji:

Przykładowy bronchogram powietrzny statyczny

Unaczynienie konsolidacji

Huang i wsp. w swojej pracy wspominają o możliwości oceny przepływu w obrębie konsolidacji za pomocą opcji color doppler. Podkreślają, że przepływ w konsolidacjach związanych z COVID-19 był słabo widoczny w porównaniu do wzmożonego przepływu w typowych zmianach zapalnych, niezależnie od jakości użytego aparatu USG [1]. Należy jednak pamiętać, że uwidocznienie przepływu w obrębie małych konsolidacji może być trudne techniczne m.in. ze względu na ruchomość oddechową płuc, dobranie odpowiednich ustawień aparatu oraz jest bardzo zależne od doświadczenia osoby wykonującej badanie.

Kilka przykładów konsolidacji wraz z widocznym unaczynieniem:

„Wszystkim lekarzom, a w szczególności tym którzy na co dzień będą zajmować się pacjentami z COVID-19”.

*USG płuc nie jest metodą służącą do potwierdzenia/ wykluczenia zakażenia wirusem SARS-COV-2.

*Wszystkie zdjęcia oraz filmy użyte w tym dokumencie pochodzą ze zbiorów własnych Krystiana Sporysza.

Autor: Krystian Sporysz @krystian4521

Piśmiennictwo:

1. Yi Huang,  Sihan Wang, Yue Liu et al. A preliminary study on the ultrasonic manifestations of peripulmonary lesions of non-critical novel coronavirus pneumonia (COVID-19) , 26 February 2020, PREPRINT (Version 1) available at Research Square [+https://doi.org/10.21203/rs.2.24369/v1+]

2. Peng, Q., Wang, X. & Zhang, L. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019–2020 epidemic. Intensive Care Med (2020).

27 comments on “ULTRASONOGRAFIA PŁUC U PACJENTÓW Z COVID-19 – praktyczny przewodnik dla lekarzy”

  1. Chylę czoła, gratuluję pomysłu oraz perfekcyjnego wykonania. Czytałem wcześniej wiele materiałów na temat usg płuc w COVID-19. Dla osoby wykonującej od wielu lat USG, ale nie wykonującej USG płuc zrozumienie przedstawionych przypadków i filmów było dość trudne. Zwłaszcza materiały prezentowane przez lekarzy, szczególnie tych, którzy zostali zakażeni na tweeterze i facebooku, były trudne do zrozumienia bez znajomości objawów zapalenia widocznych w USG. Przeczytanie tego przewodnika w szybkim czasie wiele mi wyjaśniło. Gratuluję całemu zespołowi i szczególne pozdrowienia dla Pana Docenta Pawła Andruszkiewicza.

    Polubione przez 1 osoba

  2. Bardzo dobre opracowanie! Obrazki konsolidacji/ uciętych ogonów komet (I, Z), licznych B, to powszechne znaleziska u sezonowych kaszlaków, którym kaszel się przeciąga powyżej 3 tygodni… Obrazy COVID są bardzo podobne do zapalenia płuc RSV, zapaleń płuc rozsiannych, atypowych, „o nieustalonej etiologii” – których w tym sezonie udało się zarejestrować bardzo dużo. Badanie może czasem wyprzeć badania z użyciem promieniowania. Tylko pamiętać trzeba, żeby głowicę dezynfekować antyseptykiem między kolejnymi pacjentami…

    Polubione przez 1 osoba

  3. Mam ogromną prośbę – proszę o WYRAŹNE stwierdzenie, że badanie USG nie służy do rozpoznawania COVID-19, a jest jedynie metodą pozwalającą na uwidocznienie zmian w płucach w przebiegu śródmiąższowego zapalenia. Proszę również o zamieszczenie informacji o źródłach publikowanych filmów i ilustracji.
    Z wyrazami szacunku
    Andrzej Fedak przewodniczący sekcji USG PLTR

    Polubienie

    1. Szanowny Panie Doktorze,
      Odpowiadając na Pana komentarz pragnę nadmienić, iż w tekście nie ma żadnej informacji na temat wykorzystania USG płuc do rozpoznania COVID-19 bądź jego wykluczenia. Podkreślaliśmy wielokrotnie, iż wpis stanowi jedynie formę przewodnika dla lekarzy, w którym zostały opisane: prawidłowy obraz USG płuc oraz charakterystyczne zmiany MOGĄCE towarzyszyć temu zakażeniu (zmiany, które towarzyszyły objawom klinicznym u pacjentów z rozpoznanym lub potwierdzonym później rozpoznaniem COVID-19 – na podstawie cytowanych artykułów). Wpis ma na celu przybliżyć zagadnienie osobom zainteresowanym oraz zdefiniować podstawowe pojęcia, nie stanowi zaleceń czy też rekomendacji. Niemniej jednak na Pana prośbę wyszczególnimy te informacje aby nie budzić dalszych wątpliwości. Wszystkie zamieszczone zdjęcia i filmy pochodzą ze zbiorów własnych autora (informacja ta była od początku zawarta w drugim akapicie wpisu), również to wyszczególnimy. Dziękujemy za komentarz.
      Pozdrawiam serdecznie,
      Krystian Sporysz
      Critical USG

      Polubienie

  4. Widzę, że moja prośba szybciutko zniknęła..
    Jeszcze raz: Uprzejmie proszę o WYRAŹNE stwierdzenie, że ultrasonografia nie jest metodą rozpoznawania COVID-19.
    Badanie obwodowych części płuc oraz opłucnej służą do ewentualnego monitorowania przebiegu śródmiąższowego zapalenia płuc.
    Jednocześnie proszę o podanie źródeł ilustracji i filmów zamieszczonych w publikacji.
    Z wyrazami szacunku
    Andrzej Fedak przewodniczący Sekcji USG Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego
    PS badanie ultrasonograficzne NIE WYPRZE badania z wykorzystaniem promieniowania jonizującego z
    badania płuc.

    Polubienie

    1. Szanowny Panie Doktorze,
      Komentarze na stronie pojawiają się z opóźnieniem i wynika to z naszego filtra antyspamowego. Każdy komentarz jest ręcznie akceptowany i stąd to opóźnienie. Zapewniam Pana, że żaden merytoryczny komentarz nie podlega moderacji. Cieszy nas każda możliwość wymiany zdań i doświadczeń.
      z poważaniem,
      Mateusz Zawadka

      Polubienie

  5. Dzień dobry, pytanie techniczne, czy każdy aparat usg można użyć do badania płuc, wiadomo nie każdy posiada lung preset ale to można ustawić ręcznie, a jak być z kwestią niskiego fps? Generalnie jak adaptować aparat usg do takiego badania? Przepraszam, może głupie pytanie, ale jestem studentem nie bardzo się na takich rzeczach znam.

    Polubione przez 1 osoba

    1. Witam,
      do badania płuc możemy użyć każdego aparatu ultrasonograficznego, wystarczy że jest opcja obrazowania w trybie B-mode. Nowe aparaty w większości mają wbudowany preset płucny i warto z niego korzystać. W starszych aparatach korzystamy z presetu brzusznego i ręcznie zmieniamy oraz dopasowujemy ustawienia. Najważniejsze jest wyłączenie wszystkich opcji oraz filtrów eliminujących artefakty.
      Pozdrawiam

      Polubienie

  6. Dziękuję za ten dobry dydaktyczny i praktyczny artykuł i za możliwość nieodpłatnego skorzystania ( rzadkość w obecnych realiach polskiej edukacji dla lekarzy). Pozdrawiam

    Polubienie

Odpowiedz na Andrzej Fedak Anuluj pisanie odpowiedzi

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google

Komentujesz korzystając z konta Google. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

Połączenie z %s