By 
Tłumaczenie dr hab. n. med. Pawła Andruszkiewicza artykułu z NEJM: The Toughest Triage — Allocating Ventilators in a Pandemic
Robert D. Truog, M.D., Christine Mitchell, R.N., and George Q. Daley, M.D., Ph.D
W obliczu dantejskich scen rozgrywających się we włoskich i hiszpańskich SOR-ach i OIT-ach, gdzie napływ chorych z objawami COVID-19 przekracza czasem możliwości udzielania świadczeń, zdarzają się sytuacje, w których triaż będzie również dotyczyć reglamentacji leczenia ratującego życie.
Choć w czasie pandemii niedobory leków i świadczeń mogą pośrednio przyczyniać się do śmierci chorych, to jednak brak możliwości zapewnienia wentylacji zastępczej, gdy dochodzi do narastania niewydolności oddechowej, prowadzi nieuchronnie do śmierci. Podobnie jest w sytuacji, w której wdrożona wcześniej wentylacja jest zatrzymana u osoby wciąż zależnej od respiratora.
Decyzja o podłączeniu lub odłączeniu od respiratora jest zatem decyzją o życiu lub śmierci pacjenta.
Do dziś, do wczoraj, w krajach rozwiniętych intensywiści nie stawali przed takim dylematem, bo dysponowali w OIT-ach wystarczającymi nadwyżkami aparatów do wentylacji. W obliczu pandemii sytuacja uległa dramatycznej zmianie. W USA znajduje się ponad 62 000 zaawansowanych i blisko 100 000 podstawowych respiratorów. Według szacunków Centers for Disease Control and Prevention (CDC) w trakcie pandemii SARS-COV-2 hospitalizacji może wymagać od 2,4 mln do 21 mln Amerykanów. Przy założeniu, że podobnie jak ma to miejsce we Włoszech, 10-25% z nich będzie wymagać wentylacji mechanicznej, to na jedno stanowisko respiratorowe może przypadać od 1,4 do 31 osób!
I choć wielu anestezjologów i intensywistów publikuje już w sieci patenty off-label i pokazuje, jak używając jednego respiratora, wentylować dwóch albo nawet czterech chorych lub jak wydrukować elementy respiratora przy pomocy drukarki 3D, to jako lekarze nie możemy dziś uciekać od podjęcia dyskusji o ryzyku racjonowania respiratoroterapii. W opublikowanym w NEJM artykule, autorzy przedstawiają strategię postępowania w tym zakresie wprowadzoną w nowojorskich szpitalach.
W dramatycznej sytuacji, gdy zapotrzebowanie na stanowiska respiratorowe przekracza ich dostępność, decyzję o wyborze pacjenta, który zostanie przyjęty do OIT podejmuje Komitet Triażowy (Triage Committee) lub tzw. Triage Officer. Komitet podejmując decyzję powinien uwzględnić: wykluczenie nieodwracalności zaawansowania schorzenia (nieodwracalna faza wstrząsu); ocenę ryzyka zgonu (np. w oparciu o skalę SOFA); pilność wskazań do rozpoczęcia wentylacji. Rolą Komitetu jest też ocena chorych, którzy są aktualnie wentylowani, pod kątem zasadności dalszej kontynuacji leczenia. Wentylacja respiratorem może nie być wdrażana lub może zostać zakończona na prośbę pacjenta (lub jego przedstawiciela prawnego) lub po uznaniu, że terapia spełnia znamiona niewłaściwości – daremności. Nawet dramatyczne okoliczności pandemii nie mogą zmieniać tych zasad. Niedopuszczalne jest, aby kryterium odłączenia od respiratora była wyłącznie potrzeba zwolnienia stanowiska dla innego potrzebującego chorego.
Autorzy artykułu postulują, by w Komitecie znalazła się grupa bardzo doświadczonych klinicystów, których autorytet pozwoli nie tylko na dokonanie właściwego wyboru, ale również zmniejszy ryzyko podważania ich decyzji.
Przekazy medialne z Włoch pokazywały intensywistów płaczących na korytarzach z powodu dylematów moralnych. Powołanie Komitetów Triażowych pozwoli na zdjęcie z lekarzy prowadzących ciężaru tych trudnych decyzji i ułatwi skupienie się na pracy klinicznej.
W sytuacji katastrofy, której konsekwencją jest niemożność postępowania zgodnego z powszechnie uznanymi standardami, środowisko lekarskie powinno oczekiwać ze strony Naczelnej Rady Lekarskiej i instytucji państwa, zapewnienia ochrony prawnej. Taką deklarację usłyszeli dziś z ust Prezeski General Medical Council brytyjscy lekarze.
Jestem przekonany, że podobne słowa chcielibyśmy usłyszeć w Polsce.
Critical USG 