Przygotowania do epidemii COVID-19 w szpitalach Guy’s and St Thomas’ w Londynie

• 

Szpitale Guy’s i Świętego Tomasza są jednymi z największych szpitali w Londynie i w Wielkiej Brytanii. Obydwa mieszczą się w ścisłym centrum Londynu oddalone od siebie o około 2 kilometry. Razem tworzą duży zespół opieki zdrowotnej z jedną dyrekcją, budżetem i zespołem lekarsko – pielęgniarskim. Szpitale mają uzupełniające się profile lecznicze. Szpital Św. Tomasza posiada SOR, natomiast do Szpitala Guy’s, pacjenci przyjmowani są w trybie planowym lub przenoszeni z innych szpitali. Obydwa szpitale posiadają Oddziały Intensywnej Terapii, jeden w Guy’s i trzy w St Thomas’. W normalnych warunkach dysponujemy ok. 60 stanowiskami intensywnej terapii i podobną liczbą stanowisk intensywnego nadzoru (razem z oddziałami pooperacyjnymi) bez możliwości prowadzenia wentylacji zastępczej.

Zwiększenie liczby łóżek szpitalnych ze szczególnym uwzględnieniem stanowisk intensywnej terapii

Przygotowania rozpoczęto od ograniczenia, a następnie od 16. marca wstrzymania wykonywania zabiegów planowych. Obecnie wykonujemy tylko zabiegi ze wskazań nagłych. Od 30. marca wszystkie zabiegi pilne (chirurgia onkologiczna, naczyniowa itp.) będą przeprowadzane w szpitalach prywatnych. W ramach porozumienia z publiczną służbą zdrowia, szpitale prywatne zgodziły się na przeprowadzanie zabiegów „po kosztach”. Dotyczy to zarówno dużych szpitali wieloprofilowych, których jest w Londynie kilka, jak i małych często jednoprofilowych jednostek, które też w miarę swoich możliwości będą świadczyły usługi dla pacjentów publicznej służby zdrowia.

Kolejnym krokiem jest sukcesywne zwiększanie liczby miejsc intensywnej terapii. Odbywa się to poprzez zagęszczanie obłożenia oddziałów (dwa stanowiska w miejscu dotychczasowego jednego) i przekształcanie istniejących miejsc intensywnego nadzoru w stanowiska z możliwością wentylacji zastępczej (Faza 1) – 120 miejsc dostępnych aktualnie (27. marca). W kolejnych fazach planowane jest wykorzystanie innych oddziałów, gdzie dostępne są gazy medyczne. Zakładana maksymalna liczba stanowisk to około 300 miejsc. Wymaga to oczywiście pozyskania odpowiedniej ilości respiratorów i pomp infuzyjnych, których źródłem na obecnym etapie jest blok operacyjny. W szpitalu stosujemy tylko jeden typ aparatu do znieczulenia – Dräger Primus co znakomicie ułatwia przystosowanie ich dla potrzeb intensywnej terapii. Jednocześnie, ze względu na brytyjską specyfikę tzw. sali anestetycznej przy każdej sali operacyjnej i zdublowania sprzętu, posiadamy około 100 aparatów tego typu.

• <img src="https://criticalusg.files.wordpress.com/2020/03/2-3.jpg?w=1024&quot; alt="<br><br><br>
  

• <img src="https://criticalusg.files.wordpress.com/2020/03/1-2.jpg?w=576&quot; alt="<br><br><br>
  

Szkolenie personelu i przygotowanie protokołów i procedur postępowania

Tak ogromne zwiększenie ilości miejsc w intensywnej terapii oraz specyfika pracy w warunkach epidemii, wymaga oczywiście szybkiego przygotowania personelu do opieki nad chorymi. Dotyczy to zarówno lekarzy jak i pielęgniarek i innych pracowników szpitala. Wielu anestezjologów nie ma bieżącego kontaktu z intensywną terapią, która w większości w dużych szpitalach prowadzona jest przez osobny zespół lekarski. W obecnej sytuacji duża część zespołu anestezjologicznego zostanie skierowana do opieki nad chorymi wentylowanymi i wymagają oni pilnego odświeżenia wiedzy w tej dziedzinie, przeszkolenia w stosowaniu systemów informatycznych itp. Nieustannie organizowane są szkolenia, seminaria i praktyczne symulacje. Osobnym problemem jest nauka bezpiecznego postępowania w warunkach zagrożenia biologicznego. W bardzo szybkim czasie powstały protokoły postępowania i wykonywanych procedur. Przykładem może być załączony protokół intubacji i ekstubacji u pacjenta z podejrzeniem lub z potwierdzonym zakażeniem COVID-19.

Zespół anestezjologiczny zainicjował przyspieszony cykl szkoleń, w szczególności szkoleń symulacyjnych. W krótkim czasie udało nam się przeszkolić około 100 lekarzy specjalistów i podobną liczbę lekarzy rezydentów. Po przeszkoleniu zespołu anestezjologicznego przeszkoliliśmy też wielu lekarzy innych specjalności i pielęgniarki z oddziałów szpitalnych. Symulacje dotyczyły bezpiecznego stosowania odzieży ochronnej, wykonywania czynności o dużym ryzyku infekcji (np. intubacje) i innych elementów postępowania z chorymi z podejrzewanym lub potwierdzonym zakażeniem COVID-19.

• 

• 

Utworzenie mobilnego zespołu szybkiej intubacji – MErIT (Mobile Emergency Intubation Team)

Istnieją wstępne doniesienia, że u chorych z zakażeniem COVID-19, u których dochodzi do szybkiego narastania niewydolności oddechowej, korzystna może być stosunkowo wczesna intubacja przed nieuniknioną dekompensacją układu oddechowego. Szybka dostępność doświadczonych anestezjologów i odpowiedniego sprzętu może mieć zasadniczy wpływ na przeżywalność tych pacjentów.

• 

W obrębie naszego zespołu działa grupa anestezjologów zainteresowanych zaawansowanymi technikami zabezpieczania dróg oddechowych. W obrębie tej grupy powstała idea utworzenia zespołów „mobilnej intubacji” dostępnych 24 godziny na dobę w obydwu szpitalach. Autor tego tekstu jest członkiem takiego właśnie zespołu. W skład zespołu wchodzi dwóch doświadczonych anestezjologów oraz pielęgniarka anestezjologiczna. Zespół wyposażony jest w cały sprzęt i leki potrzebne do bezpiecznego przeprowadzenia intubacji w każdym miejscu szpitala. Na wyposażeniu mamy wideolaryngoskop stosowany rutynowo przy pierwszej próbie intubacji w celu unikania nadmiernego zbliżania się do zakażonego pacjenta oraz jednorazowy fiberoskop AMBU w przypadku napotkania trudnych dróg oddechowych. Więcej szczegółów dotyczących wyposażenia i procedur zespołu MERIT zawierają załączone protokoły postępowania.

• 

Rejestracja intubacji u pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem COVID-19

Od początku przygotowań do epidemii COVID-19 było jasne, że potrzebny jest system rejestrowania wykonanych intubacji. Służy to przede wszystkim dwóm celom:

• Oszacowaniu liczby wykonanych intubacji, stosowanych technik, sprzętu i ewentualnych powikłań
• Oszacowaniu występowania zdarzeń niepożądanych u członków zespołów intubacyjnych – chodzi przede wszystkim o nabyte zakażenia COVID-19

Przy współpracy z Brytyjskim Towarzystwem Anestezjologii, Towarzystwem Intensywnej Terapii i Królewskim Kolegium Medycyny Ratunkowej powstała aplikacja do rejestracji wykonywanych intubacji. Indywidualny dostęp można uzyskać po rejestracji. Dane można wpisywać zarówno na urządzeniu mobilnym, jak i na komputerze stacjonarnym. Indywidualny dostęp pozwala prześledzić historię intubacji wykonywanych przez lekarza oraz zgłosić wystąpienie ewentualnych objawów zakażenia.

• 

Podsumowanie

W ostatnich tygodniach nasze szpitale wykonały ogromną pracę, przygotowując się do nadchodzącej epidemii. W błyskawicznym tempie wielokrotnie zwiększyliśmy ilość miejsc intensywnej terapii. Większość lekarzy i spora część pielęgniarek została przesunięta na inne stanowiska pracy, często zasadniczo różne od dotychczas wykonywanej pracy. Powstały nowe wytyczne postępowania i standardy opieki nad chorymi.  Wszyscy mamy poczucie dobrze wykonanej pracy, ale jednocześnie obawę, czy nasze działanie będzie wystarczające w obliczu nadchodzących wydarzeń.

Pozdrawiam z Londynu
Dr Marcin Siciński PhD DESA
Konsultant Anestezjolog
Guy’s & St Thomas’ Hospitals NHS Foundation Trust