Rozwarstwienie aorty

W aorcie piersiowej znajduje się kilka tzw. miejsc zmniejszonego oporu, w których najczęściej dochodzi do pęknięcia błony wewnętrznej. Są to: opuszka aorty ok. 2 cm powyżej zastawki aortalnej, łuk aorty i obszar tuż poniżej odejścia LSA. Co szczególnie ważne, wszystkie te miejsca są możliwe do uwidocznienia przy użyciu echokardiografii przezklatkowej.

Brak komentarzy

Etiologia

Ostre rozwarstwienie aorty piersiowej jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia (należy do tzw. ostrych zespołów aortalnych). Na skutek pęknięcia błony wewnętrznej dochodzi do jej odwarstwienia od ściany naczynia i poszerzania się rozwarstwienia w kierunku przepływu krwi. Do głównych czynników etiologicznych związanych z ostrym rozwarstwieniem aorty należą: miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, choroby zastawki aortalnej, choroby tkanki łącznej, urazy klatki piersiowej (głównie komunikacyjne), przyczyny jatrogenne. Zdecydowanie najczęściej dochodzi do rozwarstwienia uprzednio poszerzonej aorty (tętniak). Należy jednak pamiętać, że rozwarstwienia będące następstwem urazów klatki piersiowej lub zabiegów w obrębie aorty, mogą występować w aorcie prawidłowej szerokości.

Klasyfikacja

Aktualnie wykorzystuje się dwie skale klasyfikacyjne tętniaków rozwarstwionych aorty: wg de Bakeya i Stanford. Klasyfikacja de Bakeya dzieli tętniaki rozwarstwione w oparciu o zasięg rozwarstwienia: w typie I wrota (entry) znajdują się w aorcie wstępującej, ale rozwarstwienie obejmuje całą aortę, typ II ogranicza się do aorty wstępującej, natomiast w typie III dochodzi do pęknięcia błony wewnętrznej poniżej lewej tętnicy podobojczykowej (LSA-left subclavian artery) i szerzenia się rozwarstwienia do aorty zstępującej (typ A-dotyczy tylko nadprzeponowego odcinka aorty, w typie B natomiast rozwarstwienie sięga poniżej przepony). Klasyfikacja Stanford opiera się tylko na miejscu pęknięcia błony wewnętrznej: w typie A (proksymalnym) jest ono zlokalizowane w aorcie wstępującej, a w typie B (dystalnym) w aorcie zstępującej.

Klasyfikacja

Statystycznie najczęściej dochodzi do pęknięcia błony wewnętrznej w aorcie wstępującej 60% i łuku 10-15%. Rozwarstwienia aorty zstępującej dotyczą 25-30% przypadków. Określenie typu rozwarstwienia ma decydujące znaczenie dla sposobu dalszego postępowania. W przypadku proksymalnego tętniaka rozwarstwiającego postępowaniem z wyboru jest zabieg kardiochirurgiczny (oczywiście w trybie pilnym). Rozwarstwienia dystalne są leczone zachowawczo lub (coraz częściej) zaopatrywane endowaskularnie.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny ostrego zespołu aortalnego często przypomina ostry zespół wieńcowy. Pacjenci skarżą się na silny, rozdzierający/rozpierający ból w klatce piersiowej, zwykle z towarzyszącą dusznością. U ok. 20% chorych obserwujemy objawy neurologiczne oraz inne objawy hipoperfuzji narządowej. Stosunkowo szybko dochodzi do rozwinięcia się objawów wstrząsu kardiogennego. W EKG mogą pojawić się zmiany ST-T sugerujące niedokrwienie (najczęściej są to obniżenia odcinka ST). Zdarza się, że objawy są tak sugestywne, że pacjenci otrzymują klopidogrel zanim dojdzie do postawienia ostatecznego rozpoznania (co stanowi niestety poważny problem dla kardiochirurga). Wykonanie krótkiego, przyłóżkowego badania echokardiograficznego na wstępnym etapie, mogłoby przyspieszyć postawienie właściwego rozpoznania, zapobiec wdrożeniu niewłaściwego leczenia i przyspieszyć operację ratującą życie.

Diagnostyka

W aorcie piersiowej znajduje się kilka tzw. miejsc zmniejszonego oporu, w których najczęściej dochodzi do pęknięcia błony wewnętrznej. Są to: opuszka aorty ok. 2 cm powyżej zastawki aortalnej, łuk aorty i obszar tuż poniżej odejścia LSA. Co szczególnie ważne, wszystkie te miejsca są możliwe do uwidocznienia przy użyciu echokardiografii przezklatkowej. Często więc, mimo że metodą referencyjną w rozpoznawaniu ostrego rozwarstwienia aorty wstępującej jest tomografia komputerowa, obraz echokardiograficzny jest na tyle charakterystyczny, że wystarcza do ustalenia wskazań do zabiegu. TTE dostarcza też cennych informacji na temat morfologii i funkcji zastawki aortalnej, które mogą być kluczowe dla wyboru strategii operacyjnej (plastyka aorty wstępującej, operacja modo Bental de Bono, operacja modo Dawid). Należy pamiętać, że u pacjentów z podejrzeniem ostrego rozwarstwienia aorty można wykonać echokardiograficzne badanie przezprzełykowe jedynie w warunkach sali operacyjnej.

Obrazowanie

Aortę piersiową można uwidocznić w echokardiograficznym w następujących projekcjach:

  • Projekcja przymostkowa w osi długiej (ryc.1): pozwala na ocenę opuszki aorty i miejsca przejścia opuszki w aortę wstępującą (sino-tubular junction). Możliwe jest wykonanie pomiarów: pierścienia zastawkowego, opuszki aorty, sino-tubular junction i początkowego odcinka aorty wstępującej (ryc.2).

  • Przesunięcie głowicy o jedno międzyżebrze wyżej i bardziej przymostkowo umożliwia często uwidocznienie aorty wstępującej na stosunkowo długim odcinku (film 1). W PLAX można też ocenić morfologię zastawki aortalnej w osi długiej. Pozaosierdziowo, w okolicy bruzdy przedsionkowo-komorowej widoczna jest aorta zstępująca w przekroju poprzecznym (ryc. 3)
Film 1.
Ryc 3.
  • Projekcja przymostkowa w osi krótkiej na poziomie wielkich pni naczyniowych: uwidacznia zastawkę aortalną w przekroju poprzecznym (ryc.4). Szczególne znaczenie dla wyboru strategii operacyjnej ma między innymi ocena morfologii zastawki (liczba płatków, obecność zmian organicznych)(film 2, film 3).
Ryc. 4
Film 2.
Film 3.
  • Projekcja przymostkowa w osi krótkiej na poziomie mięśni brodawkowatych: za dolno-boczną ścianą lewej komory widoczna jest aorta zstępująca w przekroju podłużnym (ryc. 5).
Ryc. 5
  • Projekcja koniuszkowa 3-jamowa (ryc.6)  i 5-jamowa (ryc.7): uwidaczniają zastawkę aortalną w przekroju podłużnym, opuszkę aorty i aortę wstępującą.
  • Projekcja nadmostkowa: przy sprzyjających warunkach anatomicznych pozwala na uwidocznienie aorty wstępującej, łuku wraz z odgałęzieniami i początkowego odcinka aorty zstępującej (film 4).
Film 4.

W przypadku ostrego rozwarstwienia aorty echokardiograficzne badanie przezklatkowe może uwidocznić następujące objawy:

  • Poszerzenie aorty (wcale nie zawsze!).
  • Odwarstwienie błony wewnętrznej: widoczne w postaci dodatkowego, miękkiego, linijnego echa balotującego w świetle aorty (film 5, film 6, film 7). W typie I rozwarstwienia (kiedy dochodzi do pęknięcia i odwarstwienia błony wewnętrznej w opuszce aorty) często obserwujemy dodatkowe, linijne echo, tuż powyżej poziomu zastawki aortalnej (które można pomylić z zastawką!).

Film 5.
Film 6.
Film 7.
  • Podwójne światło aorty, ze zwolnionym przepływem w świetle rzekomym (film 8)
Film 8.
  • Niedomykalność zastawki aortalnej (film 9)
Film 9.
  • Płyn w worku osierdziowym (mogą być obecne cechy tamponady serca).
  • Płyn lub krew w lewej jamie opłucnej (film 10, film 11)
Film 10.
Film 11.

Zachęcamy do dyskusji w komentarzach i przesyłania nam swoich 🙂 przypadków. Program do usuwania danych pacjenta na nagraniach: https://www.ultrasoundoftheweek.com/clipdeidentifier/

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google

Komentujesz korzystając z konta Google. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

Połączenie z %s