Ultrasonografia płuc – część 1 – wprowadzenie

Wstęp

Do niedawna uważano, że ultrasonografia jest bezużytecznym narzędziem diagnostycznym w obrazowaniu schorzeń płuc i opłucnej ze względu na rozpraszanie fali dźwiękowej w prawidłowo upowietrznionych płucach. Okazuje się jednak, że w wielu chorobach płuc dochodzi do zmniejszenia komponenty powietrznej i zwiększenia komponenty płynowej co prowadzi do powstania charakterystycznych artefaktów. Diagnostyka ultrasonograficzna płuc opiera się właśnie w dużej mierze na interpretacji artefaktów.

Zatem od czego zacząć? Najlepiej od początku, czyli od wyboru głowicy.

• Głowica convex, umożliwia ocenę zarówno struktur położonych powierzchownie i głęboko.
• Głowica liniowa, umożliwia dokładną ocenę struktur położonych stosunkowo powierzchownie.
• Głowica sektorowa, umożliwia ocenę zarówno struktur położonych powierzchownie i głęboko (obraz wizualnie różni się od tego w głowicy convex).

Badanie najczęściej zaczynamy wybierając głowicę convex i skanując całą dostępną badaniu powierzchnię klatki piersiowej. W przypadku znalezienia drobnych zmian podopłucnowych, konsolidacji warto użyć głowicy liniowej w celu dokładnej oceny tych zmian wraz z ich unaczynieniem w opcji Color Doppler.

[Artykuł o wyborze głowicy] [1]

• 

• 

• 

Jeśli wybór głowicy mamy już za sobą, to skupmy się przez chwilę na tym, aby dopracować obraz na ekranie. Wiele dostępnych aparatów USG ma wgrany “preset płucny”, czyli gotowe, optymalne ustawienia na potrzeby badania płuc. Jeśli nie czujemy się zbyt pewni w obsłudze aparatu usg warto zlokalizować w nim dwa istotne operacyjnie „pokrętła-suwaki”.

Głębokość (depth), na jaką penetruje fala dźwiękowa. Przy ocenie linii opłucnej powinna być mała (2-4 cm); przy ocenie linii B lub konsolidacji w płatach dolnych duża (12-15 cm).

Wzmocnienie (gain), pozwala nam na modyfikację odcieni szarości aby uzyskać obraz bardziej rozjaśniony lub przyciemniony. Jest to ważne w kontekście konkretnych patologii, które mogą być hiper bądź hipoechogeniczne i tym samym lepiej widoczne w różnym zakresie wzmocnienia.

Ogniskowanie wiązki (focus). Dzięki niemu, w wybranym miejscu danego narządu możliwe jest zawężenie wiązki w celu uzyskania jak najlepszej rozdzielczości.

Wykonanie badania.

Głowicę ustawioną w jej osi długiej należy ułożyć na klatce piersiowej, tak aby umieszczony na niej znacznik skierowany był dogłowowo. W ten sposób struktury położone dogłowowo będą znajdować się po lewej stronie ekranu, a doogonowe po stronie prawej.

Kąt przyłożenia głowicy do powierzchni klatki piersiowej powinien być jak najbardziej zbliżony do kąta prostego, aby zapobiegać rozmyciu artefaktów.

Sonoanatomia – co jest czym na ekranie?

Po przyłożeniu głowicy do przedniej części klatki piersiowej naszą uwagę powinniśmy skupić na ocenie tzw. Przestrzeni Merlin. To obszar zawarty pomiędzy linią opłucnej oraz cieniami akustycznymi sąsiednich żeber. Linia opłucnej (hiperechogeniczna) i łukowate linie dwóch sąsiednich żeber przypominają kształtem lecącego nietoperza i dlatego objaw nazwano „bat sign” (objaw nietoperza). Nieuwidocznienie „objawu nietoperza” może wskazywać na rozedmę podskórną. Przy badaniu obszarów boczno-dolnych klatki piersiowej uwidacznia się dodatkowo przeponę i narządy jamy brzusznej.

Linia opłucnej – hiperechogeniczna linia znajdująca się pomiędzy dwoma sąsiednimi żebrami. Linia opłucnej to nie opłucna! Zwykle powstaje w wyniku „zlania się” ze sobą dwóch blaszek opłucnej- opłucnej płucnej oraz opłucnej ściennej. Niezwykle ważnym objawem diagnostycznym jest tzw. „sliding”- ślizganie linii opłucnej, które uwidacznia wzajemny ruch obu blaszek opłucnej.

W opcji M-mode ślizganie linii opłucnej będzie widoczne jako ziarnistości, podczas gdy nieruchome tkanki położone powyżej (skóra, tkanka podskórna) będą dawać obraz wielopoziomowych równoległych linii. Ten charakterystyczny obraz określa się jako „Seashore sign”- objaw brzegu morskiego.

Artefakty

Powstają podczas przechodzenia i odbijania się fali ultradźwiękowej przez ośrodki o różnej gęstości. Umiejętność ich właściwej interpretacji to istota diagnostyki ultrasonograficznej płuc. Pamiętajcie jednak, że to tylko uzupełnienie badania klinicznego.

1. Linie A [3] – poziome artefakty (rewerberacje) będące wielokrotnymi powtórzeniami linii opłucnej. Pojawiają się one w równych odstępach odpowiadających odległości od czoła głowicy do linii opłucnej. Poczucie „głębi” wynikające z obecności kolejnych powtórzeń jest złudne, bo w rzeczywistości obrazowanie kończy się na linii opłucnej. Kolejne rewerberacje są więc tylko fizyką. Obecność linii A świadczy o dominacji komponenty powietrznej nad płynową (prawidłowo upowietrznione płuco lub odma opłucnowa).

3. Linie B [4] – pionowe linie, które wychodzą z linii opłucnej i biegną przez całą długość ekranu. Poruszają się z ruchem linii opłucnej i zwykle nie współistnieją z liniami A. Prawdopodobnie są artefaktem poszerzonych przegród międzypłatowych. Są czułym markerem gromadzenia się płynu w przestrzeni śródmiąższowej i śródpęcherzykowej. Liczba linii B w pojedynczej Przestrzeni Merlin koreluje z objętością pozanaczyniowej wody płucnej. Uznaje się , że dopiero >2 linie B świadczą o patologii, pojedyncze nie mają znaczenia. Linie B pojawiają się między innymi w obrzęku płuc, zapaleniach płuc, stłuczeniach, ARDS i zwłóknieniu płuc.

4. Linie C [5]- pionowe hiperechogeniczne linie podobne do linii B, nie zaczynają się z poziomu opłucnej, tylko niżej, najczęściej poniżej konsolidacji lub zmiany ogniskowej związanej z opłucną.

5. Linie Z i linie I [5]- zaczynają się jak linie B z poziomu opłucnej, ale nie biegną przez cały ekran. Linie Z są zwykle dłuższe niż linie I. Obecnie brak jest znaczenia klinicznego dla tych linii.

Autorzy: P. Andruszkiewicz, P. Rutkowski @pratuski, K. Sporysz @krystian4521 (materiały USG)

Źródła

1. Miller, A. Practical approach to lung ulstrasound. BJA Education, Volume 16, Issue 2, 39 – 45
2. Lichtenstein DA. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. (2015) Chest. 147 (6): 1659-1670.
3. Lung ultrasound—a primary survey of the acutely dyspneic patient. (2016) Journal of Intensive Care. 4 (1): 57.
4. Lee FC. Lung ultrasound-a primary survey of the acutely dyspneic patient. J Intensive Care. 2016;4(1):57. Published 2016 Aug 31.
5. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill. Springer Berlin Heidelberg; 2010.