Echokardiografia przezklatkowa – część 1 – wprowadzenie

Uproszczony schemat badania echokardiograficznego wprowadzono do oceny stanów nagłych w latach 80. XX wieku w Stanach Zjednoczonych. Pierwsze publikacje na ten temat pochodzą z 1989 roku. Zastosowanie badania echokardiograficznego pozwala na szybkie rozpoznanie wielu stanów bezpośredniego zagrożenia życia i podjęcie prawidłowego leczenia. Echokardiografia jest od ponad 20 lat integralną składową oceny pacjentów z urazami klatki piersiowej. Jest to metoda coraz częściej wykorzystywana do monitorowania skuteczności resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Nie można również zapomnieć o zastosowaniu echokardiografii w intensywnej terapii.

Technika wykonania

Obrazowanie echokardiograficzne odbywa się w trzech płaszczyznach:

– płaszczyzna w osi długiej (równoległa do osi długiej lewej komory)

– płaszczyzna w osi krótkiej (prostopadła do płaszczyzny w osi długiej, daje przekrój poprzeczny przez lewą komorę)

– płaszczyzna czterojamowa (prostopadła do obu poprzednich płaszczyzn, przecina serce od koniuszka do podstawy, dając przekrój podłużny przez obie komory i oba przedsionki)

Aby ocenić serce w tych płaszczyznach, należy wykorzystać następujące projekcje:

– przymostkową (lewą) w osi długiej

– przymostkowe (lewe) w osi krótkiej, kolejno na poziomie: wielkich pni naczyniowych, zastawki mitralnej, mięśni brodawkowatych i koniuszka

– podmostkową w osi długiej i krótkiej (z oceną żyły głównej dolnej)

– nadmostkową (ocena łuku aorty i jego odgałęzień)

Uzyskanie i optymalizacja projekcji echokardiograficznych jest możliwa przez odpowiednie zmiany pozycji głowicy:

– pochylanie głowicy (w osi krótkiej), umożliwiające optymalizację obrazu w danej projekcji;

– kątowanie głowicy (pochylanie w osi długiej), pozwalające na uzyskanie z tego samego przyłożenia, przekrojów pod różnym kątem (np. PSAX: na poziomie wielkich pni naczyniowych, zastawki mitralnej, mięśni brodawkowatych i koniuszka serca);

– obracanie (rotacja) głowicy znajdującej się w konkretnym położeniu na klatce piersiowej, umożliwiające uzyskanie różnych projekcji w prostopadłych w stosunku do siebie przekrojach (np. PLAX, PSAX).

Początkujący ultrasonografista powinien starać się zmieniać położenie głowicy w bardzo niewielkim stopniu (ograniczone ruchy) i tylko w jednej płaszczyźnie. Wykonywanie chaotycznych zmian położenia głowicy jednocześnie w kilku płaszczyznach uniemożliwia nauczenie się prawidłowego obrazowania.

Protokół badania

Do najpowszechniej wykorzystywanych protokołów skróconego badania USG/echokardiograficznego w stanach zagrożenia życia należą:

●FEER (Focused Echocardiographic Evaluation in Resuscitation Management) / FEEL (Focused Echocardiographic Evaluation in Life Support)

● FATE (Focused Assessed Transthoracic Echocardiography)

● FAST (Focused Assessed Sonography in Trauma)

Najpełniejszy wydaje się protokół FATE, w którym serce oceniane jest w 4 projekcjach: przymostkowej w osi krótkiej i długiej, koniuszkowej czterojamowej oraz podmostkowej w osi długiej. Z naszego doświadczenia wynika, że dla potrzeb intensywnej terapii celowe jest poszerzenie protokołu FATE o projekcję podmostkową w osi krótkiej. Uzyskanie tej projekcji nie wydłuża w istotny sposób czasu trwania badania, a umożliwia ocenę wolemii. Dodatkowo FATE zawiera też obie projekcje opłucnowe (ocena pod kątem obecności płynu).

Projekcje echokardiograficzne wykorzystywane w skróconym protokole badania

PLAX (parasternal long axis view) – projekcja przymostkowa w osi długiej

● Optymalne warunki do uzyskania projekcji stwarza położenie pacjenta na lewym boku, z uniesioną pod głowę lewą ręką. Badanie można jednak również wykonać u pacjenta leżącego na wznak (i z taką sytuacją w echokardiografii stanów nagłych spotykamy się najczęściej).

● Głowicę umieszczamy po lewej stronie mostka, w 3–4 międzyżebrzu.

● Znacznik powinien być skierowany na prawy bark pacjenta.

● Projekcja ta uwidacznia: lewą komorę, lewy przedsionek, prawą komorę oraz proksymalny odcinek aorty wstępującej.

● PLAX umożliwia ocenę wymiarów lewej komory, lewego przedsionka i aorty wstępującej, obecności płynu w worku osierdziowym oraz wykluczenie ewentualnego rozwarstwienia proksymalnego odcinka aorty wstępującej.

• 

• 

• 

• 

• 

• 

PSAX (parasternal short axis view) – projekcja przymostkowa w osi krótkiej na poziomie mięśni brodawkowatych

● Optymalne warunki do uzyskania projekcji stwarza położenie pacjenta na lewym boku, z uniesioną pod głowę  lewą ręką. Badanie można jednak również wykonać u pacjenta leżącego na wznak.

● Pozycja głowicy taka sama jak w PLAX. Następnie rotujemy głowicę o 90° zgodnie z ruchem wskazówek zegara.

● Znacznik głowicy jest skierowany na lewy bark pacjenta.

● Projekcja ta uwidacznia przekrój poprzeczny przez prawą i lewą komorę na poziomie mięśni brodawkowatych.

● Projekcja umożliwia ocenę wymiarów, kurczliwości i wzajemnego stosunku obu komór serca.

• 

• 

• 

• 

4CH (apical four chamber view) – projekcja koniuszkowa czterojamowa

● Optymalne warunki do uzyskania projekcji stwarza ułożenie pacjenta w pozycji pośredniej między pozycją na lewym boku i na wznak. Lewa ręka chorego powinna być uniesiona pod głowę. Badanie można jednak również wykonać u pacjenta leżącego na wznak.

● Głowicę umieszczamy w miejscu uderzenia koniuszkowego (zwykle w 5–6 międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej lewej).

● Znacznik głowicy powinien być skierowany na lewy bark pacjenta.

● Projekcja ta uwidacznia obie komory, oba przedsionki i obie zastawki przedsionkowo-komorowe: mitralną i trójdzielną.

● Projekcja umożliwia ocenę: wymiarów obu przedsionków i komór, kurczliwości i wzajemnego stosunku obu komór, obecności płynu w worku osierdziowym.

• 

• 

• 

• 

• 

• 

Subcostal LAX (subcostal long axis view) – projekcja podmostkowa (podżebrowa) w osi długiej

● Optymalne warunki do badania występują po ułożeniu pacjenta na plecach, z rękami wzdłuż ciała i nogami ugiętymi w kolanach (jak do badania jamy brzusznej).

● Głowicę umieszczamy pod mostkiem, nieco na prawo w stosunku do linii pośrodkowej ciała, delikatnie próbując wcisnąć ją na płasko pod wyrostek mieczykowaty.

● Znacznik powinien być zorientowany w kierunku lewego barku pacjenta.

● Dla uzyskania prawidłowego obrazu konieczna może być niewielka rotacja głowicy (ok. 20 stopni) w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara.

● Projekcja ta umożliwia zobrazowanie struktur serca przez wątrobę. Widoczne są wówczas obie komory i oba przedsionki.

● Projekcja umożliwia orientacyjną ocenę kurczliwości lewej komory. Pozwala na wykluczenie tamponady serca (ocena obecności płynu w worku osierdziowym).

● Jest to projekcja możliwa do wykorzystania w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

• 

• 

• 

• 

Subcostal SAX (subcostal short axis view) – projekcja podmostkowa (podżebrowa) w osi krótkiej

● Optymalne warunki do badania występują po ułożeniu pacjenta na plecach, z rękami wzdłuż ciała i nogami ugiętymi w kolanach (jak do badania jamy brzusznej).

● Punktem wyjścia jest projekcja w osi długiej. Rotujemy głowicę o 90° przeciwnie do ruchu wskazówek zegara.

● Projekcja ta uwidacznia ujście żyły głównej dolnej do prawego przedsionka.

● Projekcja umożliwia ocenę szerokości i zmienności oddechowej żyły głównej dolnej.

• 

• 

• 

• 

Pleurals – projekcje opłucnowe

● Głowicę umieszczamy w linii pachowej tylnej, tuż powyżej przepony.

● Projekcje umożliwiają wykrycie nawet niewielkiej (100 ml) ilości płynu w jamie opłucnej.

• 

• 

Schemat badania

Wykonywanie badania echokardiograficznego zawsze według określonego, powtarzalnego schematu pozwala na wyrobienie u badającego pewnych nawyków i zapobiega potencjalnym błędom. Badanie powinno obejmować wszystkie możliwe do uzyskania projekcje.

Proponujemy wykonywanie oceny echokardiograficznej w oparciu o następujący schemat ABCDEF (D. Sobczyk) [1]

A: aorta

B:            both ventricles

C:            contractility

D:           dimensions

E:            effusion

F:            further structures

A: aorta

W uproszczonym protokole badania echokardiograficznego możliwa jest ocena proksymalnego odcinka aorty wstępującej. W projekcji przymostkowej w osi długiej (PLAX) możemy ocenić zarówno szerokość jak i ewentualną obecność rozwarstwienia aorty. W PLAX i czasami w 4CH widoczny jest też przekrój poprzeczny przez aortę zstępującą.

B: both ventricles

Zwracamy uwagę na stosunek wielkości obu komór i zachowanie się przegrody międzykomorowej (PSAX, 4CH). Prawidłowo lewa komora powinna być większa od prawej. W przypadku ostrej niewydolności prawokomorowej (ostra zatorowość płucna, zawał prawej komory) będziemy obserwowali powiększenie się prawej komory (LK/PK < 1) i przepychanie przegrody międzykomorowej na stronę lewą (świadczące o przeciążeniu ciśnieniowym prawej komory).

C: contractility

Oceniamy zarówno kurczliwość lewej jak i prawej komory, we wszystkich dostępnych projekcjach. Ważna jest przede wszystkim ocena kurczliwości globalnej (prawidłowa, lekko/umiarkowanie i ciężko upośledzona funkcja skurczowa). Ocena kurczliwości odcinkowej wymaga zdecydowanie większego doświadczenia.

D: dimensions

Uproszczony schemat badania echokardiograficznego pozwala na ocenę wymiarów: lewej komory, prawej komory, lewego przedsionka, prawego przedsionka i proksymalnego odcinka aorty wstępującej.

Normy wybranych parametrów echokardiograficznych u osób dorosłych
Parametr	Zakres wartości prawidłowych
Aorta
Średnica opuszki aorty (cm)	2,2–3,6 cm
Średnica aorty wstępującej (cm)	2,1–3,4 cm
Lewa komora
Wymiar końcoworozkurczowy	3,5–6,0 cm
Wymiar końcoworowkurczowy	2,1–4,0 cm
Grubość ściany (końcoworozkurczowa)	0,6–1,1 cm
Prawa komora
Wymiar końcoworozkurczowy (4CH)	2,2–4,2 cm
Grubość ściany	0,2–0,5 cm
Lewy przedsionek
Wymiar przednio-tylny (PLAX)	2,3–4,5 cm
Wymiar przyśrodkowo-boczny (4CH)	2,5–4,5 cm
Wymiar górno-dolny (4CH)	3,4–6,1 cm
Prawy przedsionek
Mniejszy wymiar	< 5,4 cm
Większy wymiar	< 4,4 cm
Tętnica płucna
Pierścień zastawki płucnej	1,0–2,2 cm
Pień tętnicy płucnej	0,9–2,9 cm
Żyła główna dolna
Średnica w okolicy ujścia do przedsionka	1,2–2,1 cm

E: effusion

Oceniamy obecność płynu w worku osierdziowym i obu jamach opłucnych. W przypadku opłucnych możemy pokusić się o półilościowe określenie ilości płynu (niewielka, umiarkowana, duża). W przypadku worka osierdziowego istotniejsze wydaje się stwierdzenie echokardiograficznych cech tamponady serca.

F: further structures

W tym punkcie oceniamy wszystkie inne struktury, istotne dla rozpoznania klinicznego: zastawki serca, dodatkowe struktury w jamach serca itd.

Podsumowanie

Echokardiografia jest doskonałym narzędziem diagnostycznym w intensywnej terapii i stanach zagrożenia życia.

● Badanie echokardiograficzne wykonywane według skróconego protokołu (np. FATE) umożliwia rozpoznanie wielu stanów bezpośredniego zagrożenia życia i natychmiastowe wdrożenie skutecznego postępowania.

● W większości uproszczonych protokołów echokardiograficznych wykorzystuje się następujące projekcje: przymostkową w osi długiej i krótkiej, koniuszkową czterojamową oraz podmostkową w osi długiej. Celowe wydaje się poszerzenie badania o projekcję podmostkową w osi krótkiej, która umożliwia ocenę szerokości i zmienności oddechowej żyły głównej dolnej.

● Zaleca się wykonywanie badania echokardiograficznego według powtarzalnego schematu. Proponujemy interpretację uzyskanych obrazów według autorskiego schematu ABCDEF.

Autorzy wpisu: D. Sobczyk, P. Ratuski @pratuski, M. Zawadka @anestezjologia

Źródła

1. „Ultrasonografia w stanach zagrożenia życia i intensywnej terapii” D.Sobczyk, P.Andruszkiewicz, J. Andres. Wydawnictwo Polska Rada Resuscytacji Kraków 2012
2. Sobczyk, D., Nycz, K. & Andruszkiewicz, P. Validity of a 5-minute focused echocardiography with A-F mnemonic performed by non-echocardiographers in the management of patients with acute chest pain. Cardiovasc Ultrasound 13, 16 (2015) doi:10.1186/s12947-015-0010-y