By 
Zebrany dla Państwa cykl wpisów z naszego profilu na FB o dysfunkcji rozkurczowej lewej komory. Skrót arykułu opublikowanego w Anestezjologi Intesywnej Terapii.
Prawidłowe wypełnienie lewej komory, a wtórnie do niego również jej objętość wyrzutowa zależy od zachowanej sprawności rozkurczowej miokardium.
Na czynność rozkurczową lewej komory znaczący wpływ mają warunki hemodynamiczne:
📌 częstość pracy serca – czas napełniania lewej komory,
📌 wielkość obciążenia wstępnego i następczego.
Pojawiające się zaburzenia rozkurczu lewej komory mogą w konsekwencji prowadzić do wzrostu ciśnienia w jej świetle i upośledzenia napływu krwi z lewego przedsionka i krążenia płucnego.
Jakie są konsekwencji dysfunkcji rozkurczowej:
📌 mniejsze możliwości kompensacji zmian w wypełnieniu łożyska naczyniowego oraz kompensacji zaburzeń rytmu serca
📌 zwiększone ciśnienie napełniania lewej komory przy hiperwolemii może prowadzić do obrzęku płuc, natomiast w przypadku hipowolemii do znacznego spadku rzutu serca 🤷
Chociaż precyzyjna ocena funkcji rozkurczowej lewej komory wykracza poza zakres badania typu „point-of-care” to rejestrowania podstawowych parametrów echokardiograficznych opisujących funkcję rozkurczową lewej komory oraz umiejętność ich interpretacji nie jest trudna.
Pytając o wyjściową ocenę funkcji rozkurczowej lewej komory chcielibyśmy znać odpowiedzi na następujące pytania:
📌 Jak napełnia się lewa komora?
📌 Jak odkształca się mięsień w rozkurczu?
📌 Czy prowadzi to do zwiększenia ciśnienia napełniania lewej komory?
📌 Czy w konsekwencji skutkuje to powiększeniem lewego przedsionka?
W echokardiograficznej ocenie funkcji rozkurczowej lewej komory wykorzystuje się kilka metod pomiarowych:
📌 Oceniając napełnianie lewej komory posługujemy się profilem napływu mitralnego w badaniu dopplerem pulsacyjnym (PW) ( Ryc 1). Fala E odpowiada wczesnemu napływowi krwi z lewego przedsionka do lewej komory natomiast fala A wynika ze skurczu lewego przedsionka.
📌 W ocenie odkształcenia mięśnia lewej komory zastosowanie znajduje doppler tkankowy (TDI). Fala S wynika z ruchu pierścienia mitralnego podczas skurczu lewej komory natomiast fale e’ oraz a’ odpowiadają ruchowi mięśnia wywołanemu napływem krwi z lewego przedsionka do lewej komory podczas napływu wczesnego (e’) oraz skurczu przedsionka (a’) (Ryc 2)
📌 Podwyższone ciśnienia napełnienia lewej komory pomaga oszacować parametr pochodny dwóch poprzednich t.j. E/e’ (Ryc 3)
dobrze korelujący z ciśnieniem końcowo-rozkurczowym w lewym przedsionku
📌 Gradient wsteczny przez zastawkę trójdzielną korelujący dobrze z ciśnieniem skurczowym w tętnicy płucnej (Ryc 4).
W przypadku prawidłowych wartości frakcji wyrzutowej lewej komory rozpoznanie dysfunkcji rozkurczowej opieramy o usystematyzowaną ocenę czterech parametrów ( Ryc 6). Taki algorytm zaproponowano w obowiązujących obecnie wytycznych.
Ocenianymi parametrami są:
📌 Stosunek E/e’
👉 im większy tym bardziej prawdopodobna dysfunkcja rozkurczowa.
📌 Fala e’ – prędkość pierścienia mitralnego mierzona w części przegrody lub bocznie
👉 im mniejsze wartości prędkości w rozkurczu tym większa dysfunkcja rozkurczowa.
📌 TRV (maksymalna prędkość niedomykalności trójdzielnej)
👉 im wyższa prędkość tym wyższe ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej jako konsekwencja dysfunkcji rozkurczowej,
📌 LAVI indeksowana objętość lewego przedsionka
👉 duży lewy przedsionek może pośrednio oznaczać podwyższone ciśnienie napełniania lewej komory.
Ocena funkcji rozkurczowej zgodnie z wytycznymi ASE wykracza poza badanie przyłóżkowe typu „point-of-care”. Ocena czterech wymaganych parametrów może być niemożliwa ze względów technicznych (np. gorsze warunki obrazowania u pacjentów wentylowanych mechaniczne) lub zbyt czasochłonna, aby mogła być zaadoptowana na potrzeby oddziału intensywnej terapii 🤷♀️.
W artykule opublikowanym w czasopiśmie Critical Ultrasound Journal zaproponowano uproszczone badanie dysfunkcji rozkurczowej, ograniczone jedynie do oceny prędkości fali e’ przegrody oraz fali e’ ściany bocznej. Za punkt odcięcia przyjęto wartość < 9 cm/s jako jedyny oceniany parametr❗️
Jednak takie uproszczenie jest obarczone dużym ryzykiem popełnienia błędu.
Dlatego niezwykle ważny przy badaniu „point-of-care” jest kontekst kliniczny oraz znajomość ograniczeń metody.
Jeśli w badaniu przyłóżkowym E/e’ jest > 15, a w USG płuc są cechy obrzęku to z czułością 100% i swoistością 95,8% możemy rozpoznać niewydolność serca.
Częstość występowania dysfunkcji rozkurczowej wśród osób powyżej 60 roku życia szacuje się na 28%.
Czynniki ryzyka wystąpienia dysfunkcji rozkurczowej lewej komory:
📌 Wiek
📌 Płeć żeńska
📌 Nadciśnienie tętnicze
📌 Choroba niedokrwienna serca
📌 Cukrzyca
📌 Niewydolność nerek
📌 Otyłość
📌 Niedokrwistość
📌 Przewlekła obturacyjna choroba płuc
📌 Obturacyjny bezdech senny
Pacjenci z dysfunkcją rozkurczową mają mniejsze możliwości kompensacji zmian w wypełnieniu łożyska naczyniowego oraz kompensacji zaburzeń rytmu serca.
📌 Zwiększone ciśnienie napełniania lewej komory przy hiperwolemii może prowadzić do obrzęku płuc, natomiast w przypadku hipowolemii – do znacznego spadku rzutu serca.
🚰Zakres tolerancji na podaż płynów w tej grupie chorych jest bardzo ograniczony .
| Czynnik | zalecenia |
| Wizyta przedoperacyjna: 👉Wyższe ryzyko powikłań | Identyfikacja pacjentów z istotną dysfunkcją rozkurczową. Poinformowanie pacjenta o podwyższonym ryzyku wystąpienia powikłań. |
| Indukcja: 👉Spadek oporu obwodowego 👉Spadek powrotu żylnego 👉Wzrost częstości pracy serca 👉Labilność hemodynamiczna | Rozważenie rozszerzenia zakresu monitorowania hemodynamicznego. Unikanie leków o istotnym potencjale kardiodepresyjnym. Wcześniejsze przygotowanie roztworów amin presyjnych. Płynoterapia uzależniona od stanu wypełnienia łożyska naczyniowego. |
| Śródoperacyjnie: 👉Stymulacja adrenergiczna 👉Zamiany w wypełnieniu łożyska naczyniowego 👉Zburzenia elektrolitowe 👉Anemizacja 👉Niedokrwienie mięśnia sercowego 👉Zaburzenia rytmu pracy serca | Utrzymanie wyjściowego rytmu serca. Wczesne wdrażanie leczenia epizodów hipotensji. Utrzymywanie wartości ciśnienia tętniczego i częstości pracy serca w przedziale 10-20% od wartości wyjściowej. Śródoperacyjna kontrola stężenia hemoglobiny i kontrola jonogramu. W przypadku utrzymującej się hipertensji rozważyć zastosowanie nitrogliceryny. Włączenie diuretyków w przypadku przeciążenia płynami. |
| Ekstubacja: 👉Zmiana wentylacji na oddech własny 👉Stymulacja adrenergiczna 👉Kaszel 👉Hipoksja | Zapewnienie odpowiedniej sedacji i analgezji w trakcie ekstubacji. Stosowanie PEEP przy oddechu spontanicznym oraz rozważenie zastosowania NIV po ekstubacji. |
| Okres pooperacyjny: 👉Napad migotania przedsionków 👉Przeciążenie płynami 👉Nadciśnienie tętnicze 👉Ból | Zapewnienie adekwatnej suplementacji jonów. Stosowanie restrykcji płynowej w oparciu o monitorowanie hemodynamiczne. Wczesny powrót do stałych leków hipotensyjnych i antyarytmicznych pacjenta. Efektywna analgezja |
Dysfunkcja rozkurczowa w punktach:
👉 wśród osób powyżej 60 roku częstość występowania 28% a w grupie pacjentów do zabiegów chirurgi naczyniowej nawet 50%.
👉 jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych w okresie okołooperacyjnym.
👉jest niezależnym predyktorem niepowodzenia w odzwyczajaniu od respiratora oraz testu SBT (ang. spontaneous breathing trial).
👉jest niezależnym predyktorem śmiertelności we wstrząsie septycznym.
Artykuł: 👉https://www.termedia.pl/Diastolic-dysfunction-of-the-left-ventricle-a-practical-approach-for-an-anaesthetist,118,40381,1,1.html
Licencja CC BY-NC-SA 4.0
Bibliografia:
1. Task A, Members F, Ponikowski P, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology ( ESC ) Developed with the special contribution . 2016:2129-2200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
2. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(4):277-314. doi:10.1016/j.echo.2016.01.011
3. Pieske B, Tscho C, Boer RA De, et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction : the HFA – PEFF diagnostic algorithm : a consensus recommendation from the Heart Failure Association ( HFA ) of the European Society of Cardiology ( ESC ). 2019;i:3297-3317. doi:10.1093/eurheartj/ehz641
4. Del Rios M, Colla J, Kotini-Shah P, Briller J, Gerber B, Prendergast H. Emergency physician use of tissue Doppler bedside echocardiography in detecting diastolic dysfunction: an exploratory study. Crit Ultrasound J. 2018;10(1). doi:10.1186/s13089-018-0084-5
5. Via G, Tavazzi G. Diagnosis of diastolic dysfunction in the emergency department: really at reach for minimally trained sonologists? A call for a wise approach to heart failure with preserved ejection fraction diagnosis in the ER. Crit Ultrasound J. 2018;10(1). doi:10.1186/s13089-018-0107-2
6. Poelaert J, Roosens C. Is tissue Doppler echocardiography the Holy Grail for the intensivist? Crit Care. 2007;11(3):2-3. doi:10.1186/cc5903
7. Poelaert J. Diastolic dysfunction and sepsis: The devil is in the detail. Br J Anaesth. 2017;119(4):555-557. doi:10.1093/bja/aex325
8. Ohman J, Harjola V-P, Karjalainen P, Lassus J. Rapid cardiothoracic ultrasound protocol for diagnosis of acute heart failure in the emergency department. Eur J Emerg Med. 2019;26(2):112-117. doi:10.1097/MEJ.0000000000000499
9. Kuznetsova T, Herbots L, López B, et al. Prevalence of left ventricular diastolic dysfunction in a general population. Circ Hear Fail. 2009;2(2):105-112. doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.108.822627
10. Toda H, Nakamura K, Nakagawa K, et al. Diastolic Dysfunction Is a Risk of Perioperative Myocardial Injury Assessed by High-Sensitivity Cardiac Troponin T in Elderly Patients Undergoing Non-Cardiac Surgery. Circ J. 2017;82(March):2-5. doi:10.1253/circj.CJ-17-0747
11. Singh A, Mehta Y. Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF): Implications for the anesthesiologists. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2018;34(2):161—165. doi:10.4103/joacp.JOACP_352_16
12. Swaminathan M, Nicoara A, Phillips-Bute BG, et al. Utility of a simple algorithm to grade diastolic dysfunction and predict outcome after coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg. 2011;91(6):1844-1850. doi:10.1016/j.athoracsur.2011.02.008
13. Godfrey GE, Peck MJ. Diastolic dysfunction in anaesthesia and critical care. BJA Educ. 2016;16(9):287-291. doi:10.1093/bjaed/mkw007
14. Bernard F, Denault A, Babin D, et al. Diastolic dysfunction is predictive of difficult weaning from cardiopulmonary bypass. Anesth Analg. 2001;92(2):291-298. doi:10.1213/00000539-200102000-00002
15. Monrad ES, McKay RG, Baim DS, et al. Improvement in indexes of diastolic performance in patients with congestive heart failure treated with milrinone. Circulation. 1984;70(6):1030-1037. doi:10.1161/01.CIR.70.6.1030
16. Pirracchio R, Cholley B, De Hert S, Solal AC, Mebazaa A. Diastolic heart failure in anaesthesia and critical care. Br J Anaesth. 2007;98(6):707-721. doi:10.1093/bja/aem098
17. Sellers D, Srinivas C, Djaiani G. Cardiovascular complications after non-cardiac surgery. Anaesthesia. 2018;73:34-42. doi:10.1111/anae.14138
18. Nicoara A, Swaminathan M. Diastolic dysfunction, diagnostic and perioperative management in cardiac surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2015;28(1):60-66. doi:10.1097/ACO.0000000000000141
19. Fayad A, Ansari MT, Yang H, Ruddy T, Wells GA. Perioperative Diastolic Dysfunction in Patients Undergoing Noncardiac Surgery Is an Independent Risk Factor for Cardiovascular Events. Anesthesiology. 2016;125(1):72-91. doi:10.1097/ALN.0000000000001132
20. Kuznetsova T, Thijs L, Knez J, Herbots L, Zhang Z, Staessen JA. Prognostic value of left ventricular diastolic dysfunction in a general population. J Am Heart Assoc. 2014;3(3):1-11. doi:10.1161/JAHA.114.000789
21. Flu W, Kuijk J Van, Hoeks SE, Kuiper R. Prognostic Implications of Asymptomatic Left Ventricular. Anesthesiology. 2010;112(6):1316-1324.
22. Cho DH, Park SM, Kim MN, Kim SA, Lim H, Shim WJ. Presence of preoperative diastolic dysfunction predicts postoperative pulmonary edema and cardiovascular complications in patients undergoing noncardiac surgery. Echocardiography. 2014;31(1):42-49. doi:10.1111/echo.12285
23. Shounak M, Vimal R, Colinc S, Silverman DI. A retrospective analysis of the impact of diastolic dysfunction on one-year mortality after transjugular intrahepatic porto-systemic shunt, liver transplantation and non-transplant abdominal surgery in patients with cirrhosis. Ann Gastroenterol. 2015;28(3):383-388.
24. Matyal R, Hess PE, Subramaniam B, et al. Perioperative diastolic dysfunction during vascular surgery and its association with postoperative outcome. J Vasc Surg. 2009;50(1):70-76. doi:10.1016/j.jvs.2008.12.032
25. Fayad A, Yang H, Nathan H, Bryson GL, Cina CS. Acute diastolic dysfunction in thoracoabdominal aortic aneurysm surgery. Can J Anaesth = J Can d’anesthésie. 2006;53(2):168-173. doi:10.1007/BF03021823
26. Papanikolaou J, Makris D, Saranteas T, et al. New insights into weaning from mechanical ventilation: Left ventricular diastolic dysfunction is a key player. Intensive Care Med. 2011;37(12):1976-1985. doi:10.1007/s00134-011-2368-0
27. Moschietto S, Doyen D, Grech L, Dellamonica J, Hyvernat H, Bernardin G. Transthoracic Echocardiography with Doppler Tissue Imaging predicts weaning failure from mechanical ventilation: Evolution of the left ventricle relaxation rate during a spontaneous breathing trial is the key factor in weaning outcome. Crit Care. 2012;16(3):1-10. doi:10.1186/cc11339
28. Frazier SK, Brom H, Widener J, Pender L, Stone KS, Moser DK. Prevalence of myocardial ischemia during mechanical ventilation and weaning and its effects on weaning success. Heart Lung. 2006;35(6):363-373. doi:10.1016/j.hrtlng.2005.12.006
29. Hurford WE, Favorito F. Association of myocardial ischemia with failure to wean from mechanical ventilation. Crit Care Med. 1995;23(9):1475-1480. doi:10.1097/00003246-199509000-00006
30. Liu J, Shen F, Teboul JL, et al. Cardiac dysfunction induced by weaning from mechanical ventilation: Incidence, risk factors, and effects of fluid removal. Crit Care. 2016;20(1). doi:10.1186/s13054-016-1533-9
31. Bendjelid K, Schutz N, Suter PM, et al. Does continuous positive airway pressure by face mask improve patients with acute cardiogenic pulmonary edema due to left ventricular diastolic dysfunction? Chest. 2005;127(3):1053-1058. doi:10.1378/chest.127.3.1053
32. Routsi C, Stanopoulos I, Zakynthinos E, et al. Nitroglycerin can facilitate weaning of difficult-to-wean chronic obstructive pulmonary disease patients: A prospective interventional non-randomized study. Crit Care. 2010;14(6):R204. doi:10.1186/cc9326
Critical USG 