Jaką głowicę wybrać?

Zarówno głowica liniowa jak i convex nadają się do rozpoznania lub wykluczenia odmy. W sytuacjach nagłych wybieramy głowicę, którą akurat mamy pod ręką tak, aby nie tracić cennego czasu.

Wolne powietrze najczęściej będzie gromadziło się w najwyżej położonym miejscu jamy opłucnej. U pacjentów leżących na plecach warto zacząć od skanowania trzeciej/czwartej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej. Natomiast u pacjentów siedzących można zacząć od skanowania dołów nadobojczykowych bądź przestrzeni międzyżebrowych tuż pod obojczykiem.

# wyjątkiem mogą być m.in. zrosty opłucnowe „trzymające” komorę odmową w niegrawitacyjnym położeniu.

6 kroków do rozpoznania odmy:

1. Brak objawu ślizgania.
2. Obecność  „linii A”.
3. Brak artefaktów linii B i C oraz innych pionowych artefaktów wywodzących się z linii opłucnej.
4. Lung point.
5. Objaw kodu kreskowego w opcji M-mode.
6. Brak objawu „lung pulse”.

1. Brak objawu ślizgania.

Objaw ślizgania występuje w prawidłowo powietrznych, ruchomych oddechowo płucach – polega on na przesuwaniu się blaszek opłucnowych względem siebie (ruch dwuboczny!).

Odma opłucnowa charakteryzuje się brakiem objawu ślizgania. Jest to spowodowane oddzieleniem przez wolne powietrze przylegających do siebie blaszek opłucnowych.

Brak objawu ślizgania nie jest patognomoniczny dla odmy opłucnowej!

Objaw ten zawsze towarzyszy odmie, niemniej jednak może on występować w innych sytuacjach klinicznych tj. zrosty opłucnowe, stan po pleurodezie, zapalenie płuc/ARDS, niedodma, bezdech, NZK, intubacja przełyku/ jednego oskrzela, stan po pulmonektomii, wentylacja typu JET lub oszczędzająca płuca i in.

# Wątpliwy objaw ślizgania przy podejrzeniu odmy?
– Badaj porównawczo prawą i lewą stronę!

2. Obecność “linii A”.

Prawidłowy obraz płuc charakteryzuje się obecnością artefaktów linii A. Są to poziome artefakty rewerberacji, powstające w wyniku odbijania się fal ultradźwiękowych od powietrza zawartego w pęcherzykach płucnych. Występują zawsze w równych odległościach!

Odmie również towarzyszą “linie A”, czyli są obecne poziome artefakty rewerberacji. Różnica polega na tym, że w prawidłowym obrazie linie A powstają z odbicia ultradźwięków tuż spod linii opłucnej (utworzonej
z opłucnej ściennej i opłucnej płucnej), a w odmie ultradźwięki odbijane są od powietrza znajdującego się jedynie pod opłucną ścienną.

3. Brak artefaktów linii B i C oraz innych pionowych artefaktów wywodzących się z linii opłucnej.

Obecność jakichkolwiek pionowych artefaktów oraz konsolidacji wyklucza (100%) rozpoznanie odmy!

Przykłady pionowych artefaktów wywodzących się z linii opłucnej wykluczających odmę:

Należy pamiętać, iż obecność wyżej wymienionych artefaktów wyklucza odmę jedynie w miejscu przyłożenia głowicy! Komora odmowa (mała, szczątkowa) może znajdować się tuż obok zdrowego lub zmienionego miąższu płuca, ale takiej sytuacji najczęściej towarzyszy „lung point” – czyli granica płuca i komory odmowej. Dlatego należy skanować całą dostępną badaniu powierzchnię klatki piersiowej, zaczynając oczywiście od najwyżej położonych miejsc.

4. Lung point.

Lung point (brak polskiego odpowiednika) jest to objaw, który jest charakterystyczny tylko dla odmy! Jest on punktem wyznaczającym granicę pomiędzy komorą odmową a miąższem płuc.

Aby zobrazować lung point należy w jednej przestrzeni międzyżebrowej uwidocznić ruchome oddechowo „płuco” oraz wolne powietrze w jamie opłucnej. 

# Lung point nie będzie widoczny w przypadku dużej komory odmowej, która spowodowała całkowite zapadniecie się płuca.

LUNG POINT – przykłady:

Przykład objawu lung point u pacjenta otyłego:

#U pacjentów otyłych jakość obrazowania może być znacznie gorsza – w takim przypadku należy zwiększyć głębokość obrazowania uwzględniając grubość tkanki tłuszczowej.

5. Objaw kodu kreskowego w opcji M-mode.

# Użycie trybu M-mode może pomóc w rozpoznaniu odmy.

Prawidłowy obraz płuc w trybie M-mode charakteryzuje się występowaniem objawu brzegu morskiego (ang. Sea shore sign). Typowy obraz ‘ziarnistości’ pod linią opłucnej wynika z ruchomości oddechowej płuc.

Wolne powietrze w jamie opłucnej jest nieruchome, dlatego przyłożenie głowicy nad komorą odmową i użycie trybu M-mode daje charakterystyczny objaw kodu kreskowego/ stratosfery.

Lung point w opcji M-mode:

Przykłady dobrze widocznego objawu LUNG POINT oraz objawu kodu kreskowego zakłóconego ruchami pacjenta oraz skurczem mięśni międzyżebrowych:

# Jeżeli pacjent prezentuje znaczny wysiłek oddechowy i angażuje dodatkowe mięśnie oddechowe to tryb m-mode może utrudnić rozpoznanie, gdyż na obraz kodu kreskowego nakładają się artefakty powstające w wyniku skurczu mięśni międzyżebrowych.

Pionowe artefakty/zakłócenia wynikają ze skurczu mm. międzyżebrowych. Widać je na całej długości ekranu M-mode, co odróżnia je od linii T, które wychodzą z linii opłucnej :

6. Brak objawu lung pulse.

Objaw lung pulse (brak polskiego odpowiednika) jest to udzielone tętnienie najczęściej od serca, które jest widoczne tylko wtedy, gdy obie blaszki opłucnej stykają się ze sobą. Uwidocznienie tego objawu pozwala na wykluczenie odmy (100%).

Lung pulse w trybie b-mode jest widoczny jako „falowanie” linii opłucnej:

Lung puls w trybie M-mode jest widoczny jako pionowe artefakty wychodzące z poziomu linii opłucnej, biegnące w dół ekranu. Nazywane są one ‘liniami T’.

#CIEKAWOSTKA. Na podstawie linii T można wyliczyć akcję serca oraz rozpoznać jej niemiarowość.

JAK WYKONAĆ BADANIE?

Należy skanować kolejne przestrzenie międzyżebrowe próbując uwidocznić LUNG POINT, co pozwoli na bezbłędne postawienie rozpoznania.

Przykład badania. Na filmie w pierwszej przestrzeni międzyżebrowej (PMŻ) widoczny jest brak objawu ślizgania. Przesuwając głowicę w kolejne PMŻ pojawia się lung point oraz obecny jest objaw ślizgania:

Z ULTRApozdrowieniami,

Krystian Sporysz

*WSZYSTKIE ZDJĘCIA ORAZ FILMY POCHODZĄ ZE ZBIORÓW WŁASNYCH AUTORA.